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医疗支付自动化解决方案
自动化理赔修复方案,提升医疗客户满意度

 

 

医疗支付面临的挑战及应对方案

自动处理错误数据
一家医疗保险公司发现,其每天有1000到2000件理赔请求是因数据丢失或错误而无法正常处理的。为此,他们必须手动纠错或从其他系统中获取相关数据。尽管这种情况很是少见,约占总量的3%至4%,但也会产生难以消除的效率瓶颈,进而影响公司的整体经营效益。
 
RPA解决方案利用机器人来执行自动化脚本,这些脚本完全基于理赔团队手工纠错的业务规则。但不论是采用手工还是自动化解决方案,其结果都不够理想,仍会有许多理赔请求留待解决。尽管如此,这些机器人仍能帮助减少25 个全职员工的手工作业,节约大量成本及约3倍的工作周期。
自动修正少量数据
另一家客户的理赔平台,主要是修正前端到后端过程中产生的少量数据,例如修正不匹配的身份、年龄、地址等。这意味着理赔处理团队每天需人工处理500到1500件理赔请求,且要在多个系统中寻找相匹配的信息以完成修正工作。
 
实施RPA解决方案后,只要机器人发现错误信息,这些请求就会按照错误编码进入工作序列;与此同时,专精于某一种修正工作的机器人会对工作序列进行处理。这些机器人可依据特定的理赔系统屏幕,收集所需数据并修正理赔请求,之后将修正后的理赔请求重新提交至理赔系统。
 
通过实施RPA解决方案,需手工修正的工作需要5到10分钟,而机器人只需要一两分钟甚至更短的时间。机器人取代了约10到12个全职员工的工作,理赔团队也彻底从修正工作中解放出来。当遇到请求激增的情况时,系统也可以通过临时指派机器人的方式,快速消除瓶颈,而不像以前那样为这种低价值工作大费周折。
处理复杂索赔裁定
一家医疗保险公司正在寻求一种更高效的方法来处理福利索赔协调。这类索赔的裁定规则十分复杂,一般来说,保单内会包含受保人自己及其配偶的医保方案信息。因此,保险公司必须详细了解受保人的理赔协调(COB)状况,在协调并确保各方利益的同时,避免超额支付情况的发生,这貌似不是机器人能干的事儿。
 
为了妥善处理理赔请求,理赔代理人需查阅诸多文件信息,包括附在保单上的保险理赔说明(EOB)、理赔摘要(SOB)和理赔范围;当然,还包括理赔文件的其他附件。
 
RPA解决方案可将相关理赔事项置于工作序列中,由机器人统一收集所有必要文件,并归档在理赔代理人的文件夹中。理赔代理人不必重复收集文件,便于专注处理理赔裁定。实施RPA解决方案后,理赔代理人不必每天花费两小时处理低级文档任务,用节省出的时间去做那些高价值的理赔流程处理工作。

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